各州（市）人民政府，省直各委、辦、廳、局：

《云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》已經省人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。

云南省人民政府辦公廳

2024年9月1日

（此件公開發布）

云南省職工基本醫療保險門診

共濟保障實施辦法

第一章　總　則

第一條　為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員普通門診保障問題，切實減輕其醫療費用負擔，根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）精神，結合我省實際，制定本辦法。

第二條　堅持保障基本，確保保障水平與經濟社會發展水平相適應。堅持社會共濟，充分發揮統籌基金作用，提高醫保基金使用效率。堅持協同聯動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進。堅持立足基層，發揮門診共濟保障機制作用，推動完善基層醫療衛生服務體系。

第三條　本辦法適用于本省職工醫保全體參保人員，包括在職職工、退休人員和靈活就業人員。

第四條　省級醫療保障部門負責全省職工醫保門診共濟保障工作的業務指導。

各州（市）、縣（市、區）醫療保障部門負責本行政區域內職工醫保門診共濟保障工作的組織實施。

各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作。

第二章　門診共濟保障

第五條　職工醫保參保人員在定點醫療機構（定點“互聯網”醫療機構）就診、符合條件的定點零售藥店購藥，產生符合醫保規定的政策范圍內醫療費用（以下簡稱政策范圍內費用），納入普通門診保障。

第六條　在一個自然年度內（下同），參保人員每次普通門診就診結算，統籌基金起付標準為：一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站等，下同）20元，二級定點醫療機構40元，三級定點醫療機構60元。

第七條　在職職工普通門診政策范圍內費用統籌基金支付比例為：一級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%。退休人員的支付比例高于在職職工10個百分點。

第八條　普通門診統籌基金年度最高支付限額全省統一為6000元。超過普通門診年度最高支付限額的普通門診政策范圍內費用，按照職工醫保住院待遇保障，統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

第三章　個人賬戶

第九條　在職職工個人賬戶每月計入標準為本人月繳納基本醫療保險費基數的2%。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為實施改革當年本省基本養老金平均水平的2%左右，具體劃入額度為：70周歲以下退休人員每月劃入106元，70周歲及以上退休人員每月劃入142元。

第十條　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用。還可以用于支付：

（一）參保人員本人及其近親屬在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

（二）參保人員近親屬參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。

第四章　管理服務

第十一條　根據臨床診療需求增加基層醫療衛生機構常見病、多發病的醫保目錄藥品、基本藥物和集中帶量采購藥品備藥品種和數量，做好供應保障。

第十二條　支持定點零售藥店開通門診統籌服務，將符合條件的定點零售藥店納入門診統籌管理。醫療機構不能提供的醫保目錄內藥品，在確保醫療安全的前提下，參保人員可憑本省定點醫療機構（定點“互聯網”醫療機構）通過醫保電子處方中心流轉的外配處方，在納入門診統籌管理的定點零售藥店購買，發生的費用可由統籌基金按照規定支付，執行與開具處方定點醫療機構相同的醫保待遇政策。

第十三條　納入門診統籌管理的定點零售藥店按照公平合理、誠實信用、質價相符的原則自主制定藥品銷售價格，配合推進藥品價格公開，不得實行不公平高價、歧視性高價。倡導參考省藥品集中采購平臺價格銷售醫保藥品。

納入門診統籌管理的定點零售藥店醫保目錄內藥品執行醫保支付標準。已形成醫保支付標準的協議期內談判藥品、集中帶量采購藥品等，按照醫保支付標準執行；其他醫保目錄內藥品，按照不高于省藥品集中采購平臺藥品掛網價格的實際銷售價格作為醫保支付標準，實際銷售價格高于平臺掛網價格的部分，醫保統籌基金不予支付。

第十四條　完善分級診療和家庭醫生簽約服務，支持基層醫療衛生機構做好日常慢性病管理和常見病診治。鼓勵基層醫療衛生機構開設全科醫學門診或慢病門診，對病情穩定并需長期服用藥物的患者，可按照規定開具長處方。

第十五條　完善與門診共濟保障相適應的付費機制。完善醫保定點醫藥機構服務協議管理，強化協議條款約束作用，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療和用藥保障服務，引導定點零售藥店規范藥品管理。

第十六條　完善門診異地就醫直接結算管理服務機制，進一步擴大門診省內及跨省定點醫藥機構聯網結算范圍，方便參保人員在定點醫療機構就醫和定點零售藥店購藥。

第十七條　嚴格執行醫保基金預算管理制度，普通門診統籌費用納入年度總額預算管理。加強基金審核制度和內控制度建設，強化基金風險防控。

第十八條　強化對門診醫療行為和醫療費用的監管，規范門診醫藥服務，嚴厲打擊利用門診待遇騙取醫保基金的違法違規行為，涉嫌犯罪的移交司法部門予以處理。

第五章　組織實施

第十九條　職工醫保門診共濟保障機制涉及廣大參保人員切身利益，各州（市）人民政府要高度重視，切實加強組織領導，建立協調機制，抓好工作落實。

第二十條　各統籌地區要按照本辦法，科學決策，統籌安排，結合本地實際進一步明確和細化政策規定，做好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過渡，積極穩妥實施改革。

第六章　附　則

第二十一條　省級醫療保障、財政、衛生健康、藥監部門可根據國家部署、醫保基金支付能力、醫學技術發展等情況對門診共濟保障相關政策適時進行調整。

第二十二條　本辦法由省級醫療保障部門負責解釋。

第二十三條　本辦法自2024年11月1日起施行。2021年12月22日云南省人民政府辦公廳印發的《云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法（暫行）》（云政辦規〔2021〕1號）同時廢止。